瑪麗醫院今年五月換錯心事件,調查委員會認為,事件涉及多項因素。 報告歸納四項引致事件的因素,包括移植服務沒有完整的溝通系統、進行移植手術的團隊人手緊絀、缺乏人手應付不斷增加的需求、手術的關鍵檢查步驟
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